희귀질환에 걸린 환자분들은 타 질병대비 장기간에 걸쳐 높은 치료비가 요구되는 경우가 많습니다. 국민건강보험에서는 이런 분들을 위해 ‘산정특례’라는 제도를 운영하여 경제적인 지원을 해주고있는데요. 이번 게시글에서는 산정특례 혜택 및 신청방법 등에 대해 알아보겠습니다😀
산정특례란?
산정특례는 진료비 부담이 높은 중증 및 희귀질환자가 치료(진료)를 받을 때 건강보험 본인부담률을 10% 이하로 경감시켜주는 제도를 말합니다. 쉽게 설명해서 진료비와 치료비를 90% 이상 국가에서 지원하는 금전적 복지제도라고 생각하시면 됩니다.
산정특례 대상자로 등록되기 전에는 일반적으로 입원할 때는 20%, 외래 30~60%의 본인부담률이 적용됩니다. 그러나, 산정특례 대상자로 선정된 후에는 입원과 외례 관계없이 본인부담률이 10% 이하로 경감됩니다. 아주 강력한 혜택이라고 할 수 있습니다.
산정특례 혜택은 질환에 따라 본인부담률과 적용기간이 다르게 산정됩니다. 질환별 산정특례 제도 혜택은 다음 <표>와 같습니다.
| 구분 | 본인부담률 | 적용기간 |
|---|---|---|
| 암 | 5% | 5년 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일 |
| 중증화상 | 5% | 1년 |
| 중증외상 | 5% | 최대 30일(입원) |
| 희귀질환 | 10% | 5년 |
| 중증난치질환 | 10% | 5년 |
| 중증치매 | 10% | 5년(V810 연간 60일) |
| 결핵 | 0% | 치료기간 |
| 잠복결핵 | 0% | 1년 |
추가로, 복잡선청성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받으신 경우에는 최대 60일, 상세불명 희귀질환의 경우에는 1년의 적용기간을 부여합니다.
💡 주의사항
산정특례 혜택은 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당이 됩니다. 본인부담률을 별도로 정한 항목, 비급여 진료비 등은 산정특례 혜택을 적용받을 수 없으니 주의하시기 바랍니다.
◼︎ 산정특례 해택 제외항목
1) 비급여항목
2) 100/100 전액 본인부담항목
3) 선별급여
4) 2~3인실 입원료
5) 식대 등
산정특례 대상자
위와 같은 산정특례 혜택을 받기위해서는 먼저 산정특례 대상자로 선정되어야 합니다. 참고로 산정특레 대상자로 선정되는 것을 일반적으로 ‘산정특례 대상자로 등록한다’라고 표현합니다.
산정특례 대상자는 건강보험가입자 중에서 의사에게 희귀질환자로 확인받은 분이 선정됩니다. 산정특례대상 질환군은 암, 뇌혈관, 중증화상, 중증치매, 결핵 등이 있으며, 게시글 상단 질환별 산성특례 제도 혜택 <표>를 참고하시면 되겠습니다.
참고로 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 별도 산정특례 등록절차 없이 수술 등 고시에서 정한 특정상황이 발생하면 자동으로 적용되기도 합니다. 만약, 내가 이 질병에 해당되는데 산정특례 혜택을 못받으셨으면 꼭 병원에 문의해보시기 바랍니다.
추가로 희귀질환자 의료비지원사업의 혜택을 받기 위해서는 반드시 산정특례 대상자로 등록되어 있어야 합니다.
✅ 산정특례 신청 시 필요서류
서류같은 경우에는 산정특례 신청할 때는 담당의사가 자필로 서명한 ‘산정특례 등록신청서’ 1부만 잘 챙기시면 됩니다. 신청서 서식은 질환별로 조금씩 상이합니다.
신청서는 보통 병원에서 알아서 잘 안내주지만, 신청서 양식이 궁금하신 분들은 아래 국민건강보험 홈페이지에 들어가서 보실 수 있습니다.
⬇️ 산정특례 등록신청서 양식이 궁금하다면?! ⬇️
💡 산정특례 등록내역 확인 방법
산정특례 대상자로 잘 등록됐는지 확인하는 방법은 크게 다음과 같은 3가지가 있습니다. 아래 방법 중 가장 편한 방법으로 확인하시면 되겠습니다.
◼︎ 산정특례 등록내역 확인방법
1) 건강보험공단 홈페이지 : 민원서비스 → 서비스찾기 → 산정특례 등록내역 조회
2) 건강보험공단 앱 : The건강보험 앱 접속 → 전체메뉴(화면 왼쪽 아래) → 민원여기요 → 조회 → 산정특례 등록내역 조회
3) 건강보험공단 지사 방문 : 본인 신분증 지참 및 산정특례 개인정보 열람 요구서(공단 서식) 제출
산정특례 신청방법
산정특례 대상자 신청은 건강보험공단 또는 병원 등 의료기관에서 신청이 가능합니다. 일반적인 산정특례 신청절차를 요약하면 다음과 같습니다.
◼︎ 산정특례 신청절자
1) 의료기관에 방문하여 산정특례 질환으로 진단 확진을 받는다. (담당의사 확인 필수)
2) 건강보험공단에 산정특례 등록신청서를 제출한다. (제출방법 : 직접방문, 우편, 팩스, 의료기관 신청대행 등)
3) 각종 심사를 거친 뒤 산정특례 등록이 완료되면 등록결과를 전송받습니다. (휴대폰 번호, 이메일 등으로 알림)
4) 산정특례 등록 후에는 진료 시 특례가 적용됩니다. (이후 모든 의료 및 요양기관에서 대상자로 조회됨)
✅ 산정특례 혜택 적용시기
산정특례는 해당 질병이 확진된 일로부터 30일 이내에 신청하시면 확진일로부터 혜택을 받으실 수 있습니다. 만약, 확진일로부터 30일이 지났다면 신청하는 시점부터 혜택이 적용됩니다. 따라서, 산정특례에 해당하는 질병이 확진되었다면 빠르게 신청하는 것이 유리합니다.
참고로, 해당 질병이 확진일 이전에 발생한 검사비, 치료비, 진료비 등은 소급해서 산정특례 혜택을 받으실 수 없습니다.
산정특례 연장(재등록)
산정특례는 특례 적용기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 추가로 신청해서 연장 및 재등록이 가능합니다. 연장 및 재등록 방법은 위에서 설명드린 신규 신청방법과 동일하며, 질환별로 특정 기준을 만족해야 합니다.
질환별 산정특례 연장 및 재등록 조건은 다음 <표> 와 같습니다.
| 질환 | 연장 조건 |
|---|---|
| 암 | 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암 조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암환자 |
| 중증난치질환 희귀질환 | 특례기간 종료시점에 등록된 중증난치질환 및 희귀질환이 잔존하며, 재등록기준을 충족한 경우 ※ 단, 중증난치질환 중 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록 불가 |
| 중증치매 | 특례기간 종료시점에 치매 임상소견을 보이고, CDR(임상치매척도) 2점 이상 또는 GDS(전반적퇴화척도) 5점 이상, MMSE(간이정신상태검사) 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자 ※ 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요 |
| 중증화상 | 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가) |
마치며,
이상으로 산정특례 혜택 및 신청방법과 연장(재등록)에 대해서 자세히 알아보았습니다. 어떠한 질환에 걸리든 경제적인 부담이 치료에 가장 큰 걸림돌이 되는 경우가 많습니다. 산정특례 제도를 잘 활용하여, 꼭 완치하셨으면 좋겠습니다.
그럼 모두 건강하시길 바라며, 이만 글을 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.☺️